外来の予約変更フォーム｜小金井つるかめクリニック

外来の予約変更フォーム

当フォームからは、予約の変更（日程変更、キャンセル、取り直し）が可能です。

以下に必要事項をご入力頂き「確認画面へ」へと進んでください。

診察券番号
氏名（ふりがな）

せいめい
生年月日

年月日
現在入っている予約日

※当日の変更をご希望の方は、お手数ですが042-386-3757へ電話でご連絡ください
ご予約の医師もしくは検査名が分かる場合はご記入ください
日程変更orキャンセル

日程変更　キャンセル　
受診希望日
※ 日程変更を選択された場合は希望日を選択してください。

第一希望
第二希望
第三希望

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同じ医師を希望する　違う医師でも構わない　

※日曜、祝日、12月31日～1月3日は受診できません。

※当フォームでは前日までのご予約変更・キャンセルを承っております。
当日の変更・キャンセルをご希望される方は、電話（042-386-3757）でご連絡ください。
変更・キャンセル理由
その他お問い合わせ
メールアドレス

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@tsurukamekai.jpから受信できるように設定お願いします。
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電話番号（ハイフン不要）

※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

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個人情報保護管理者：個人情報管理担当
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2019年12月1日制定

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