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ただ今健康診断のご予約が大変混みあっております。
子宮がん検診は約1か月後を目安にご予約日のご調整をお願いいたします。

小金井市の”人間ドック” ”胃がん内視鏡検査”をご希望される方は、こちらをクリックしてください。

以下に必要事項をご入力頂き「確認画面へ」へと進んでください。

  • 保険証に記載の漢字を記載してください。「髙」「﨑」など正確にお願いいたします。

    姓 名

  • せい めい


  • ※当院から自動返信メールが届きますので、@tsurukamekai.jpから受信できるよう設定をお願いします。
    ※Outlook.com(outlook.com、outlook.jp、hotmail.com 等)以外のアドレスでご登録をお願いします。
    ※携帯電話会社が提供するキャリアメール（docomo.ne.jp、ezweb.ne.jp、softbank.ne.jp 等）以外のアドレスでご登録をお願いします。



  • ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

  • 年 月 日

  • 　　

  • 該当する市

    ※該当する市にチェックを入れてください。
    　 　

    • ※実施期間・対象者等の詳細を下記URLからご確認の上、入力をお進めください。
      https://koganei.tsurukamekai.jp/medicalcheck/koganei.html

    • 希望するコースを選択してください。

      　 　 　

    • 小金井市から届いている受診券の色は何色ですか？

    • 受診券の有効期限をご入力ください。

      令和年 月 日

    • 喫煙歴を教えてください。

      1日 本 × 喫煙年数 年 = 喫煙指数：

    • 喀痰検査追加希望有無

      　

    • 同日に小金井市の補助を利用した子宮がん検診のご希望はありますか？

      　

    • ご希望がある方は、以下もご回答ください。

      実施期間はいつからいつまでですか？

      令和年 月 日
      ～令和年 月 日

    • 経膣超音波検査は3,630円（税込）にてオプション検査で追加可能です。ご希望されますか？

      　

    • ※がんの早期発見の観点から、より精度の高い検診をめざすため、開院当初から無償にて経膣超音波を実施してまいりましたが、2020年度から無償実施を中止させていただくこととなりました。（自治体検診の契約内容は、頚部細胞診のみとなっております。）
      子宮内膜の変化や卵巣疾患など、女性特有の疾患は、経膣超音波を実施しない事には発見出来ないため、ご実施いただく事をお勧めします。

    • 同日に小金井市の補助を利用した乳がん検診のご希望はありますか？

      　

    • ご希望がある方は、以下もご回答ください。

      実施期間はいつからいつまでですか？

      令和年 月 日
      ～令和年 月 日

    • その他オプションを希望される方、当院からの案内葉書をご利用の方は、下記オプション欄へご入力ください。

    • ※実施期間・対象者等の詳細を下記URLからご確認の上、入力をお進めください。
      https://koganei.tsurukamekai.jp/medicalcheck/kodaira.html

    • 当院から緑色の封筒でご案内が届いていますか？

      　

    • 検診種別をご選択ください。

      　

    • 実施期間はいつからいつまでですか？

      令和年 月 日
      ～令和年 月 日

    • 同封されていたオプション案内のご希望の有無をご選択ください。

      乳腺超音波検査5,500円（税込）希望  　
      ※通常価格6,050円（税込）

      経膣超音波検査3,630円（税込）希望  　
      ※乳がん検診のみの方は経膣超音波は対象外です。

    • ※がんの早期発見の観点から、より精度の高い検診をめざすため、開院当初から無償にて経膣超音波を実施してまいりましたが、2020年度から無償実施を中止させていただくこととなりました。（自治体検診の契約内容は、頚部細胞診のみとなっております。）
      子宮内膜の変化や卵巣疾患など、女性特有の疾患は、経膣超音波を実施しない事には発見出来ないため、ご実施いただく事をお勧めします。

    • その他オプションを希望される方、当院からの案内葉書をご利用の方は、下記オプション欄へご入力ください。

    • ※実施期間・対象者等の詳細を下記URLからご確認の上、入力をお進めください。
      https://koganei.tsurukamekai.jp/medicalcheck/kokubunji.html

    • 希望するコースを選択してください。

      　

    • （子宮がん検診選択時）国分寺市からどちらが届いていますか？

      　

    • （子宮がん検診選択時）実施期間はいつからいつまでですか？

      令和年 月 日
      ～令和年 月 日

    • （乳がん検診選択時）実施期間はいつからいつまでですか？

      令和年 月 日
      ～令和年 月 日

    • その他オプションを希望される方、当院からの案内葉書をご利用の方は、下記オプション欄へご入力ください。








  • 当院で実施可能なオプション検査の一覧表は、下記をご参照ください。
    オプション検査
    国分寺の乳がん検診受診の際は、乳腺超音波は乳がん検診の判定に支障をきたすため、同日受診不可となります。
    ご加入の健康保険組合、お勤めの事業所とのご契約によっては、補助が利用できる場合もございます。
    上記選択肢以外のオプション検査をご希望の方は、下記へご記入ください。

  • 予約ご希望日の目安：
    子宮がん検診約1か月後

    第一希望
    第二希望
    第三希望
    ※日曜、祝日、12月31日～1月3日は受診できません。
    ※予約希望日は1週間後からご選択いただけます。
    ※午後のほうが比較的待ち時間が少なくご案内できます。ご要望がございましたら下記備考欄にご記入ください。

    その他、ご質問やご要望のある方はご記入ください


個人情報保護（プライバシーポリシー）

お問い合わせフォームより頂きました個人情報の取扱いにつきまして

  • 事業者名 ： 医療法人社団つるかめ会　小金井つるかめクリニック
  • 個人情報保護管理者 ： 個人情報管理担当
  • 当クリニックでは、個人情報保護法その他の関係法令、個人情報保護委員会の定めるガイドライン等及び本プライバシーポリシーを遵守し、個人情報を適法かつ適正に取扱います。
  • 当クリニックは取得したお客様の個人情報について、下記の目的の範囲内で利用し、ご本人の同意がある場合又は法令で認められている場合を除き、他の目的には利用しません。
    ①当クリニックへの問い合わせ、相談、苦情等の受付
    ②問い合わせに関する、当クリニックからの回答
  • 当クリニックは、お客様ご本人の事前同意がある場合又は法令で認められている場合を除き、お客様の個人データを第三者には提供いたしません。
  • 当クリニックでは、お客様の個人データ取扱いの外部委託はございません。
  • 個人データの管理につきまして
    ①データ内容の正確性の確保
    当クリニックは、お客様の個人データにつき、利用目的の達成に必要な範囲内において、正確かつ最新の内容に保つとともに、利用する必要がなくなったときは当該個人データを消去するように努めます。
    ②安全管理措置
    当クリニックは、お客様の個人データの漏えい、滅失又は毀損の防止その他の安全管理のために、必要かつ適切な措置を講じます。
    ③従業者の監督
    当クリニックは、お客様の個人データを従業者に取り扱わせるに当たっては、個人情報の適正な取り扱いを周知徹底するとともに適正な教育を行い、必要かつ適切な監督を行います。
  • 当クリニックは、本プライバシーポリシーの内容を適宜見直し、必要に応じて変更することがあります。その場合、改定版の公表の日から変更後のプライバシーポリシーが適用されることになります。
2019年12月1日制定

※プライバシー保護のため、SSLサーバ証明書を使用し、SSL暗号化通信を実現しています。

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