小金井つるかめクリニック

小金井つるかめ
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健診の予約変更・再予約フォーム

健診の予約変更・再予約フォーム

当フォームからは、予約の変更（日程、オプションの追加・変更、キャンセル、再予約）が可能です。

以下に必要事項をご入力頂き「確認画面へ」へと進んでください。
※　ご予約の変更は受診日の3日前までにお願いします。
予約日から3日以内の変更をご希望の方は電話（042-386-3737）でご連絡ください。

氏名（漢字）

姓名
氏名（ふりがな）

せいめい
生年月日

年月日
お申し込みいただいた予約日
変更内容

日程変更　オプションの追加・変更※　キャンセル　再予約　
※　オプションの追加・変更を希望される場合は「追加するオプション」項にオプション名をご記入ください。
希望日※ 日程変更、再予約を選択された場合は希望日を選択ください。

※　胃カメラ含む健診について現在3ヶ月先まで予約の空きがございません。
　　恐れ入りますが3ヶ月以上先の日程でご検討ください。

第一希望
第二希望
第三希望
※日曜、祝日、12月31日～1月3日は受診できません。
※変更希望日は14日後からご選択いただけます。
※本日から13日以内の日程変更につきましては、電話（042-386-3737）でご連絡ください
追加・変更するオプション
お問い合わせ

ご予約の変更は受診日の3日前までにお願いします。
予約日から3日以内の変更をご希望の方は電話（042-386-3737）でご連絡ください。
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※当院から自動返信メールが届きます。
@tsurukamekai.jpから受信できるように設定お願いします。
※Outlook.com（outlook.com、outlook.jp、hotmail.com 等）以外のメールアドレスでご登録をお願いします。
メールアドレス（確認）
電話番号（ハイフン不要）

※日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

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個人情報保護管理者：個人情報管理担当
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②問い合わせに関する、当クリニックからの回答
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2019年12月1日制定

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