子宮がん・乳がん検診のお申し込み｜小金井つるかめクリニック

希望する検査名

子宮がん　乳がん　両方　

氏名（漢字）

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姓名

氏名（ふりがな）

せいめい

生年月日

年月日

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オプションで追加を希望する検査

大腸内視鏡
胃内視鏡
上腹部超音波
心臓超音波
頭部CT
胸部CT
腹部CT
頸動脈超音波
腸内フローラ

当院で実施可能なオプション検査の一覧表は、下記をご参照ください。
オプション検査
ご加入の健康保険組合、お勤めの事業所とのご契約によっては、補助が利用できる場合もございます。
上記選択肢以外のオプション検査をご希望の方は、下記へご記入ください。

受診希望日

第一希望
第二希望

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※日曜、祝日、12月31日～1月3日は受診できません。

その他、ご質問やご要望のある方はご記入ください

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